间质性膀胱炎

　　间质性膀胱炎( IC)是严重影响患者生活质量的疾病之一

　　间质性膀胱炎对于泌尿外科、妇产科医生仍是一大未攻克的难题。

　　一、定义：

　　间质性膀胱炎(IC)是膀胱功能紊乱的慢性炎症，是一种以尿频、尿急、尿痛、性交困难、夜尿、慢性盆腔痛为主要临床表现的慢性疾病。

　　二、认识IC 的历史

　　1808 年,Phillip 、Syng、Physick 医生在临床教学中提出膀胱炎症“溃疡”也可引起严重下尿路症状。

　　1836 年,他的学生Parrish将其记入教科书中，

　　1887年,Skene首先正式命名为间质性膀胱炎。

　　1915年Hunner*先报道膀胱壁上出血区后来称为Hunner 溃疡。

　　三、IC 的分类

　　溃疡型(典型IC) ：上皮异常和特征性炎症细胞侵润, 膀胱内一氧化氮(NO) 的含量很高; 可结合生长因子的蛋白聚糖,如CD44 等的表达在溃疡型IC 中明显高于非溃疡型IC

　　非溃疡型(非典型IC)：炎症反应轻。

　　近期研究提示,慢性无菌性男科检查炎、男科检查痛和慢性盆腔疼痛综合征可能是IC 的不同形式 。

　　四、流行病学

　　世界范围来说, 在8/100 000～ 10/100 000之间

　　芬兰为18.6/100000, 荷兰为16/100000,

　　日本4.5/100000, 美国60/100000。

　　中国尚无相关统计资料报道。

　　好发于女性(男女比例约9∶1)

　　平均发病年龄为42～48岁。25% 年龄小于30 岁

　　近年来, 儿童发病亦有增高趋势

　　白种人明显高于其他种族,黑种人罕见发病

　　患者家族成员IC 发病率是正常人的17 倍

　　男女症状并无明显差别

　　自述抑郁、疼痛和受教育的程度与IC的严重程度成正相关

　　常伴发过敏性疾病、自身免疫病、类风湿、肠易激综合征

　　症状持续时间自1～10年不等。

　　以亚急性症状起病,然后维持在慢性症状的平台期

　　五、病因和病理生理

　　1　膀胱壁粘膜层粘多糖的缺陷　导致内皮功能紊乱, 从而导致移行上皮暴露于尿液中的毒素引起弥漫性的透壁性炎症。

　　2　自身免疫和炎症反应　各种原因促发自身免疫和炎症反应, 引起肥大细胞和嗜酸性粒细胞聚集, 从而释放各种炎性介质使膀胱更加易于损伤, 激发免疫应答引起IC 特征性溃疡。

　　3　感染　部分病人有反复泌尿系统感染病史。

　　4　内分泌影响 女性经期IC 的表现会加重, 雌激素可能通过引起神经源性炎症反应在IC 发病中起重要作用。

　　5 尿液毒性成分 尿液中一些小分子阳离子或难以培养的致病菌，损伤尿路上皮和平滑肌细胞。

　　6 神经源性异常 认为IC 可能是一种慢性内脏疼痛综合征。研究证实IC 膀胱神经纤维密度增加。细胞外的三磷酸腺苷(ATP)起着一种感觉神经介质的作用来传导疼痛感觉，IC患者的膀胱神经周围有高浓度的P 物质存在。

　　7 其它 缺氧，精神紧张等。

　　六　临床表现

　　*早常表现为尿频、尿急、尿痛和夜尿增多。

　　会阴或者骨盆疼痛

　　与子宫内膜异位症或者盆腔炎的临床表现*为相似

　　排尿后症状会获得缓解

　　情绪低落

　　误诊为尿路感染、非细菌性男科检查炎,盆腔炎等疾病

　　七　诊断

　　为排除性诊断:

　　①临床症状为主

　　②排除尿路感染:小便常规无白细胞;尿细菌培养和药敏阴性

　　③尿动力学: 膀胱容量减低, 流速减慢, 残余尿增加。作为诊断标准之一存在争议主要优势诊断过渡活动性膀胱。

　　④B超、CT、尿脱落细胞检查：排除盆腔部及泌尿系统肿瘤

　　⑤排除妇科疾病

　　⑥膀胱镜检查、麻醉下的膀胱水扩张：金标准,但敏感性较差

　　溃疡型(Hunner 溃疡)：膀胱底或者侧壁可见一个或多个小的溃疡，发现率大约10%。

　　非溃疡型：膀胱粘膜多片状变红，或草莓样出血或点状出血，见于90% 的病人。⑦膀胱活检,排除原位癌,肥大细胞被认为是诊断标示物之一

　　⑧钾敏感试验 1994 年由Parsons 等介绍，检测膀胱上皮通透性。钾离子通过不完整的粘膜屏障使粘膜下感觉神经末梢去*化从而产生疼痛症状。患TC病人对钾激发试验特别敏感，产生难以忍受的疼痛。

　　阳性率可达75%。其缺点是25% 的IC 病人得不到诊断

　　假阳性：逼尿肌不稳定(25%),放射性膀胱炎(100%)，

　　细菌性膀胱炎(100%)病人。

　　八　治疗

　　治疗目的：主要是改善症状和提高生活质量。

　　可缓解症状但易复发，不能治愈,

　　1 一般治疗

　　心理治疗

　　改变饮食习惯: 少食酸性食物,避免食用含钾丰富的食物(如西红柿、巧克力等),进食维生素和矿物质(V itA、B6、E、C 及b2胡萝卜素和钙镁) 等可改善IC 患者的症状[。碱化尿液,

　　2 膀胱扩张术：是目前应用*广泛的治疗IC 的方法, 主要是增加膀胱容量, 减低排尿间期时间。可明显缓解症状,其机制可能为新生上皮细胞取代无功能上皮细胞, 或者是去神经以减少神经受损带来的疼痛。缓解率20%～60%。对膀胱容量>150ml的患者效果更佳

　　3　药物治疗

　　3. 1　膀胱灌注药物

　　①二甲基亚砜: 1978年FDA批准唯一认可的膀胱内用药，IC标准治疗方法。

　　消炎止痛、松弛肌肉、溶解胶原、抑制肥大细胞、抑菌和舒张血管等药理作用症状缓解率65% ,复发率下降52%,

　　②肝素:抗炎和抑制膀胱挛缩。

　　③卡介苗(BCG) : 抑制T 淋巴细胞的作用。膀胱内给药被证实6010% 的患者有效, 8910% 的患者两年症状缓解。

　　④透明质酸:促进葡萄糖胺聚糖层的恢复, 缓解疼痛和尿频。

　　⑤碘伏膀胱灌注：对膀胱黏膜氨葡聚糖( GAG) 层有保护作用

　　⑥ 二线方案：逼尿肌A型肉毒毒素,去传入药物灌注(辣椒辣素)

　　3. 2　口服药物

　　①戊聚酸钠: 为葡萄糖胺聚糖, 能促进上皮细胞的生长和恢复, 减轻疼痛, 改善尿频的症状。 被用作IC 治疗的一线药物和FDA 认证的唯一的口服有效的药物。

　　②抗组胺药: 有克敏能、安泰乐、西米替丁等,一般服用3 周才显效。

　　③抗生素: 长期预防性用药对一部分IC 病人有用。要反复试验才能确定

　　④三环类抗抑郁药和抗焦虑药:烦躁和焦虑是IC 的明显诱因, 抗抑郁药和抗焦虑药对IC 的缓解有一定作用, 是治疗IC 应用*广泛的方法之一。

　　4 神经调节治疗

　　盆底人工物理疗法：减少神经源性刺激和减低敏感性。

　　经皮神经电刺激治疗。

　　5 外科治疗：

　　IC 病患选择外科治疗仅是一小部分(少于10% ) ,

　　难治症状或者保守治疗无效。

　　成功率是相当有限的。

　　方法：包括经尿道切除或者激光切除溃疡处,

　　膀胱切除尿流改道是间质性膀胱炎治疗的*终方案,但生活质量差。

　　术前应当充分向患者说明手术可能的死亡率,选择须慎重。